BULLETIN D'INSCRIPTION  2010,  A REMPLIR, IMPRIMER, ET SIGNER.

 (Abandon :  Retour page précédente  ou   Sommaire)

Date 14/02/10

NOM
Prénom
Adresse 
Code postal / Ville 
Pays
Téléphone

Land Type        Année       

Immatriculation   Prochain Contrôle tech. le

Cie d'Assurance N° de police

J'ai déjà participé au French    si oui j'ai participé en:
1990 1991 1992 1993 19941995 1996 1997 1998 1999
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Le prix d'entrée 39€ comprend :  
Le stationnement et la circulation sur le bivouac pendant le week-end du 22 et 23 mai 2010. 
Les animations et  jeux, l’entrée sur la piste Tout-terrain et enfin le pin’s anniversaires du 21 ème French National. Ce prix ne comprend pas les road-books et les repas. 

Attention après le 1er mai , majoration du prix d'entrée : 40 € 

-J'ai lu et j'approuve le règlement du French National 2010
 ( imprimer la feuille et la signer).

- J'accepte que la circulation sur le Terrain et sur la route soit exclusivement sous ma totale responsabilité. 
- J'inscris un véhicule en règle et en bon état de marche.

Date et Signature précédée de la mention 
« Règlement lu et approuvé ».

 

 

Paiement à envoyer avec l’Inscription
 Je règle la somme de 39 € ou, 40 € ( selon la date) qui correspond à l’inscription d’une Land Rover, sans autocollant ou marque publicitaire du monde de l’automobile. Autre cas, (demander une facture à Land Service, tarif différent, voir règlement).

  Chèque  (à l’ordre de Land Service) 
Attention : Les chèques étrangers même en Euros, ne sont pas acceptés, surtaxes bancaires.
  Mandat Poste 
  Carte bancaire 
      Expiration le    
  N°
Les 3 derniers N° au dos de la carte
Signature:             

                               

Après avoir Imprimé
ce BULLETIN D'INSCRIPTION,
 N'oubliez pas d'imprimer le RÈGLEMENT 
que vous devez aussi renvoyer signé.
 OUVRIR LE RÈGLEMENT

 Adresse d'expédition:

Inscription 2010
LAND SERVICE  
2 rue de l'école 
95420 Omerville

Réservé à LAND SERVICE        

Inscription reçu le:

Accusé de réception envoyé le: